■ 식물방역법 시행규칙 [별지 제4호서식] <개정 2013.3.23>
식물검역대상물품 수입신고 및 검역신청서
※ 아래의 작성방법을 읽고 작성하시기 바랍니다.	(앞쪽)
신고번호		신고일		신고기관		처리기간	10일
수 입 자 (받는 자)	성 명	생년월일
상 호	사업자등록번호
주 소	전화번호
수 출 자 (보내는 자)	성 명	상 호
주 소
운송형태(수단)		선(기)명		입 항 일
선 적 항		경 유 지		국내 도착항
수 출 국	원 산 지	총 포장 개수	단위	총 수 량	과세가격
B/L(AWB)번호		화물관리번호
품목 수	품 목 명	학 명	HS세번 부호	단위	수 량
포장재의 상태	미가공 목재	가공목재	4	비목재	5
열처리(HT)	1	MB훈증	2	미소독	3
검역 희망일시		검역(반입) 장소
신청인 요구사항
「식물방역법」 제12조와 같은 법 시행규칙 제14조제1항에 따라 검역을 받기 위하여 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
농림축산검역본부 ○○지역본부장·사무소장	귀하
첨부서류	1. 수출국 식물검역증명서(「식물방역법 시행규칙」제10조 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우는 제외합니다) 1부 2. 수입허가증명서(금지품인 경우만 첨부합니다) 1부 3. 별지 제5호서식의 수출(입) 검역 대상 식물 명세서(품목이 2개 이상인 경우만 첨부합니다) 1부	수수료 없 음
작 성 방 법
포장재의 상태란에는 해당 번호에 〇 표를 합니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
수출입식물 검역기록표	주무	과장	소장	결재
검역사항 품 명 : 수 량 :
검 역 일	발견 병해충 (3종 초과시 검역관 소견란 기재)
연	월	일	병해충 (1)	정도	병해충 (2)	정도	병해충 (3)	정도
검역결과 조치
소 독	폐 기	합 격
수 량	방법1	수 량	방법2	수 량	방법
현장 검역관 소견	현장 검역관
	(서명)
	(서명)
실험실 검역관 소견	실험실 검역관
	(서명)
	(서명)
처 리 절 차
신청서 작성		▶	접수, 서류심사		▶	현장 검역, 실험실정밀검역		▶	결재			▶	합격		▶	증명서 발급
		▶	불합격		▶	불합격 통보
신청인		처리기관 (농림축산검역본부 지역본부·사무소)